BOLETÍN Nº 7.539-11

 

INFORME DE LA COMISIÓN DE HACIENDA RECAÍDO EN EL PROYECTO DE LEY QUE INTRODUCE CRITERIOS DE RAZONABILIDAD Y SOLIDARIDAD EN LO QUE RESPECTA A LAS TABLAS DE FACTORES Y A LA DETERMINACIÓN DEL PRECIO BASE DE LOS CONTRATOS DE SALUD.

 

 

HONORABLE CÁMARA:

 

 

              La Comisión de Hacienda informa el proyecto de ley mencionado en el epígrafe, en cumplimiento del inciso segundo del artículo 17 de la ley N° 18.918, Orgánica Constitucional del Congreso Nacional y conforme a lo dispuesto en los artículos 220 y siguientes del Reglamento de la Corporación.

 

 

CONSTANCIAS REGLAMENTARIAS PREVIAS

 

                                                         1.- Origen y urgencia

 

              La iniciativa tuvo su origen en la Cámara de Diputados por un mensaje de S.E. el Presidente de la República.

 

                                                         2.- Disposiciones o indicaciones rechazadas

 

              No hay.

 

                                                         3.- Disposiciones que no fueron aprobadas por unanimidad

 

              Todas.

 

                                                         4.- Se designó Diputado Informante al señor VON MÜHLENBROCK, don GASTÓN.

 

 

                                                         *                     *                   *

 

 

            Asistieron a la Comisión durante el estudio del proyecto los señores Jaime Mañalich, Ministro de Salud; Luis Cataldo, Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud;  Francisco Javier Labbé, Director Nacional del Instituto Nacional de Estadísticas (INE); Christian Hurtado, Jefe del Departamento de Precios, Cristián Copaja, Coordinador de Estudios de Precios y David Debrott, encargado del Sistema Integrado de Encuestas de Hogares, todos del INE, y Máximo Pavez, Abogado Asesor del Ministerio de Salud.

 

            Concurrieron también, los señores Rafael Caviedes, Director Ejecutivo de la Asociación de Isapres A.G., y los doctores Oscar Arteaga, Director de la Escuela de Salud Pública, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y Manuel Inostroza, Director de Campos Clínicos de la Universidad Andrés Bello.

 

 

              El propósito de la iniciativa consiste en modificar la normativa relativa a las tablas de factores y a la adecuación del precio base de los contratos de salud.

 

 

              El informe financiero elaborado por la Dirección de Presupuestos, con fecha 14 de marzo de 2011, señala que el proyecto tiene impacto fiscal acotado al INE, por las siguientes razones:

 

a)    El proyecto afecta a contratos nuevos y vigentes entre cotizantes y sus ISAPRE. Respecto de los contratos nuevos, éstos contarán con la tabla y referencias desde la vigencia de la ley. Respecto de los contratos vigentes, éstos podrán ser renovados en un período de hasta 18 meses, teniendo los cotizantes varias alternativas. En virtud de lo anterior, la Superintendencia de Salud estima que no se produciría traslado neto significativo de afiliados al FONASA, no existiendo, por lo tanto, efecto significativo sobre el gasto público de salud.

 

b)    Por otro lado, la Superintendencia de Salud no requiere de mayores recursos para implementar las normativas que la Ley mandate, y el Panel de Expertos mencionado en el punto 4) del artículo único tampoco implica mayor gasto fiscal puesto que sus miembros son ad-honorem.

 

c)    Se ha estimado que los recursos fiscales que requiere el INE podrían ser $ 100 millones el primer año, para desarrollar una metodología para el cálculo de los indicadores, además del levantamiento de los antecedentes necesarios para su medición, lo cual se financiará con recursos del INE y, si faltasen, del Tesoro Público, mientras que la nueva actividad encargada periódicamente se estima costará $ 125 millones anuales, los que deberán ser financiados con los recursos de operación habitual asignados en la Ley de Presupuestos de cada año.

 

 

 

            En el debate de la Comisión, el señor Jaime Mañalich  sostuvo que el proyecto, que se ha dado en llamar Ley Corta 2 de Isapres, no forma parte del programa de gobierno del Presidente Piñera, sino que responde a una situación jurídica producida el año recién pasado, que ha generado incertidumbre para los 2,8 millones de beneficiarios del sistema privado de seguros de salud.

 

            Las consideraciones que han llevado al Ejecutivo a proponer la iniciativa en comento son esencialmente dos. La primera es que el Tribunal Constitucional ha establecido que el mecanismo de reajuste de los planes de salud, consagrado en la Ley de Isapres desde el año 2005, no se ajusta a la Carta Fundamental y, por tanto, no puede continuar aplicándose.

 

Recordó que la prima que pagan las personas afiliadas al sistema de Isapres tiene dos componentes: una parte destinada a financiar las prestaciones necesarias para atender las enfermedades incluidas en el Plan Auge, que se reajusta unilateralmente por las aseguradoras cada vez que el Presidente de la República pone en vigencia un nuevo decreto Auge, como ocurrió por última vez en el mes de julio de 2010. Otra parte de la prima está destinada a financiar el denominado Plan Complementario de Salud, que se orienta a las enfermedades excluidas del Plan Auge y que tiene a su vez dos componentes: un precio base y una tabla de ajuste por factores de riesgo (básicamente sexo y edad de los beneficiarios), que el TC ha declarado inaplicable por inconstitucionalidad.

 

            Explicó el señor Ministro que hace tres años surgieron además reclamaciones de los cotizantes por el aumento del precio base de los planes de salud por parte de las Isapres. Las Cortes de Apelaciones han dado la razón a los recurrentes indicando que el aumento de precio del Plan Complementario no puede ser arbitrario y que debe ajustarse a un mecanismo de actualización conocido, de manera de no dejar a personas que suelen estar cautivas de las aseguradoras en una suerte de indefensión ante la ausencia de algún parámetro de indexación de los precios base.

 

            En ese contexto, el proyecto de ley en estudio contiene dos propuestas fundamentales.

 

            La primera consiste en crear un índice de precios o IPC de la Salud, ya que actualmente no existe en Chile una manera de calcular el costo de las prestaciones de salud y su evolución, aunque, en general, el Ministerio del ramo estima que la variación de estos costos equivale a 1,5 veces el IPC general. Es decir, que el costo de la atención sanitaria aumenta cada año 50% más que el costo de la vida de la población.

 

            Para efectos de calcular el IPC de la Salud, el proyecto impone al INE la obligación de informar periódicamente cuál ha sido el incremento de precios de una canasta de productos del sector (consultas médicas, exámenes, medicamentos, etcétera). Requerido al efecto, aclaró el Ministro que, en la actualidad, la Superintendencia de Salud se encarga de calcular un IPC de la Salud aproximado, que serviría de base para la creación del nuevo instrumento, cuyo costo en régimen es de $ 25 millones al año, por lo que el informe financiero del proyecto debe ser corregido, dividiendo por mil las cifras consignadas en él.

 

            Agregó que el indexador que se propone crear, además de permitir determinar cómo afecta a las personas el aumento de los costos de la salud, tiene la ventaja adicional de servir como experiencia piloto para proporcionar al Ejecutivo un instrumento de vigilancia y control de algunas alzas de precios que hoy en día son relativamente inexplicables, como es el caso de los honorarios médicos y de los fármacos, que aparecen muy por encima del IPC general.

 

            Señaló, además, que habrá un comité de expertos encargado de definir bandas de precio a las cuales deberá ajustarse el alza de los precios base de los contratos de salud, con lo cual se daría solución a los reparos formulados por las Cortes al aumento aparentemente injustificado de los mismos.

 

            Destacó que el 80% de los recursos de protección que actualmente se tramitan en las Cortes de Apelaciones se refieren a reclamos de los cotizantes por este concepto, los cuales deben resolverse, caso a caso, por no existir una norma general sobre la materia, lo que, además de generar incertidumbre jurídica, ha dado lugar a una verdadera industria donde los abogados que representan a los recurrentes ganan las costas personales y los afectados ven reducido el precio de sus planes de salud en un promedio de $ 2 mil.

 

            La segunda propuesta fundamental de la iniciativa, que debe entenderse como una medida de transición hacia un sistema diferente, consiste en fijar por ley una nueva tabla de factores de riesgo que introduce criterios de solidaridad. Esto, porque la objeción formulada por el Tribunal Constitucional no apunta a la existencia de una tabla de ajuste de precios por sexo y edad, sino a la necesidad de establecerla por ley y no mediante un simple acto administrativo.

 

            Los criterios de razonabilidad o solidaridad que contempla esta tabla de factores son los siguientes:

 

            - En primer lugar, reduce a un máximo de 5 veces la diferencia de precios que puede existir entre un cotizante y otro, en razón de su sexo y edad. Hoy en día, la máxima diferencia entre adultos mayores y jóvenes es 9, y entre mujeres y hombres es 14.

 

            - En segundo lugar, impide cobrar una prima superior por niños menores de dos años, que son potencialmente más riesgosos porque se enferman más y requieren más prestaciones de salud.

 

            - En tercer lugar, restringe la posibilidad de seguir aumentando el precio base del contrato de salud en razón de la mayor edad del cotizante o beneficiario, después que éste ha cumplido los 65 años.

 

            - En cuarto lugar, si bien esta tabla amortiguada mantiene la diferencia entre hombres y mujeres en edad fértil, la compensa con una disminución del precio del contrato para las mujeres de 50 o más años, que tendrían una prima menor que los hombres de la misma edad, reflejando así lo que ocurre con los costos.

 

            Explicó el Ministro Mañalich que se ha optado por tramitar esta "ley corta", primero, porque es urgentemente necesario establecer un mecanismo de ajuste de precios que dé certeza jurídica a los usuarios del sistema privado de salud; segundo, porque durante la transición desde el sistema actual a otro más solidario, éste es un paso importante de dar; tercero, porque como las aseguradoras saben que las Cortes de Apelaciones tienen una capacidad limitada para tratar y resolver los recursos de protección interpuestos por los cotizantes para oponerse al aumento de precio de sus planes de salud, siguen aplicando la tabla de factores de riesgo conocida hasta hoy, sin perjuicio de que algunas de ellas hayan manifestado su disposición a no continuar haciéndolo; y -por último- porque de no aprobarse la ley en proyecto, nada impedirá que las Isapres vuelvan a aumentar sus precios por sobre el IPC en marzo del próximo año, tal como lo hicieron en marzo recién pasado.

 

            Finalmente, confirmó lo declarado por el Presidente de la República en el sentido de que el Ejecutivo está analizando con asesores técnicos, incluso vinculados a la Oposición, una ley definitiva destinada a establecer un plan de salud garantizado, con un precio único para todos los beneficiarios del sistema de Isapres, independientemente de su edad y sexo.

 

 

 

            En respuesta a diversas consultas formuladas por los Diputados de la Comisión, el señor Mañalich recordó que, en primer lugar, la prima de los seguros privados de salud se paga mediante una cotización obligatoria equivalente al 7% de la renta imponible del contratante, con tope de 66 UF, que puede ser complementada con una sobre-cotización voluntaria si el precio del plan de salud pactado es mayor que ella y, si ella excede el precio del plan contratado, genera lo que se llama "excedente de libre disposición", que la Isapre debe devolver al usuario o compensar con un beneficio de igual valor económico.

 

            Hoy en día, la cotización de salud promedia el 10,5% de la remuneración imponible de los afiliados a las Isapres, lo cual significa que pagan por sus planes de salud alrededor de 3,5% adicional a la cotización obligatoria.

 

            En ese contexto, el proyecto de ley, por una parte, define un IPC de la Salud y, por otra, fija una tabla de factores de riesgo que introduce cambios a la que actualmente se aplica.

 

            Explicó que, en la Comisión de Salud, se planteó legítimamente la duda acerca de la constitucionalidad de esta tabla de factores fijada por ley. Estudios jurídicos encargados por el Minsal sobre la materia han resultado favorables a la promulgación de esta iniciativa, no obstante lo cual el Ministro estimó conveniente que el asunto sea resuelto ex ante por el Tribunal Constitucional, a través de la reserva de constitucionalidad que han anunciado algunos parlamentarios de la Oposición.

 

            Con respecto a los cambios que el proyecto introduce en la tabla de factores actualmente vigente, señaló que, en el caso de los cotizantes hombres, se aumenta levemente su ponderación de riesgo en los tramos de 20 a 25, 50 a 55 y 60 a 65 años, pero se rebaja en una proporción semejante para el segmento entre 0 y 20 años, y fuertemente para el grupo de más de 65, con lo cual este último vería disminuir el cuociente aplicable desde 5 a alrededor de 3,5. Ello significa que los adultos mayores, que hoy pagan en promedio 5 veces más que un adulto joven por un mismo plan de salud, pasarían a pagar un mayor precio no superior a 3,5 veces, que no podrá ser aumentado en lo sucesivo.

 

            En el caso de las cotizantes mujeres, se disminuye el factor de las menores de 20 años, de las adultas mayores (60 o más años) y de aquéllas que se encuentran en la década de los 30, aumentándose levemente a cambio el factor de riesgo de las mujeres entre 40 y 59 años de edad.

 

            De esta manera, los cotizantes más jóvenes (hombres menores de 30 años y mujeres en edad fértil, pero que no han sido madres, así como hombres y mujeres de mediana edad) subsidiarían a las mujeres de 30 a 40 años que han formado familia y a los adultos mayores de ambos sexos.

 

            En el caso de las cargas hombres, se utilizan criterios similares al caso de los cotizantes y, en el de las cargas mujeres, se disminuye el factor de riesgo de todos los tramos de edad, con excepción del comprendido entre los 55 y 59 años. Estas cargas familiares pueden ser tanto las legales (únicas posibles en el sistema administrado por Fonasa), como las voluntarias que cada contratante de seguros privados puede incorporar al respectivo plan de salud.

 

            A continuación, presentó el señor Ministro un cuadro que da cuenta de los cuocientes resultantes de comparar los factores máximos y mínimos aplicados por las Isapres a cada tipo de beneficiario según su sexo, conforme a las tablas comercializadas entre los años 2005 y 2010. En ella se aprecia, por ejemplo, que Cruz Blanca tiene un factor 9,5 en el caso de los cotizantes y cargas de sexo masculino y un factor 8,2 en el caso de las cotizantes y cargas de sexo femenino, llegando los mismos a 11 y 9, respectivamente, en la Isapre Ferrosalud, y a 5,7 y 6,7 en Masvida. Destacó que, con la aprobación del proyecto en comento, estos factores disminuirían a 5 en el caso de los cotizantes y cargas hombres, y a un promedio de 4,3 en el de las cotizantes y cargas mujeres.

 

            Destacó que el proyecto se hace cargo del precio base y la tabla de factores, ya que permite ajustar dicho precio base en función de ciertos riesgos estadísticamente significativos, como son la edad y el sexo, pues se sabe que el costo de la salud se vincula prácticamente en forma directa, con una correlación de más de 0,9, con estas variables.

 

            Consultado sobre el particular, explicó que en la actualidad la Superintendencia de Salud monitorea un índice de precios de la salud sólo como marco referencial para analizar el comportamiento de los prestadores, sin tener ninguna atribución al respecto. Esta actividad, que se realiza dos veces al año, le cuesta al ente regulador $ 25 millones anuales. Entregar la función de fijar un IPC de la Salud al INE tiene un costo de instalación y otro de operación algo más alto, los cuales se consignan en el informe financiero respectivo.

 

            Requerido sobre la posibilidad de revertir las alzas de precios si se aprobara el proyecto en debate, el Ministro afirmó, finalmente, que la Superintendencia de Salud, encargada de velar por los derechos de los cotizantes podría exigir que las Isapres ajustaran el monto de sus primas a la banda de precios que se establezca conforme a esta ley, facultad que el fallo del TC le negó, disponiendo que sólo podría proceder a ello previa habilitación legal. De ahí la decisión del Ejecutivo de tramitar esta Ley Corta, sin perjuicio de la Ley Larga de Isapres que será enviada próximamente al Congreso y que, básicamente, instauraría un plan garantizado mínimo de salud, de carácter universal y precio uniforme para todos los usuarios del sistema.

 

            El Ministro de Salud fue enfático en señalar que durante el Gobierno del Presidente Piñera no se va a enviar a trámite legislativo ningún proyecto que reemplace las cotizaciones obligatorias para salud por un impuesto general. De hecho, la iniciativa en debate nunca estuvo en el programa del Presidente Piñera y responde solamente a una situación coyuntural provocada por el fallo del TC, que deja en estado de indefensión a 2,8 millones de beneficiarios del sistema de Isapres.

 

            En ese contexto, se convocó la comisión de expertos que, además de la propuesta sobre Isapres antes mencionada, propuso modificaciones en materia de accidentes del trabajo, licencias médicas, etcétera. A raíz de ello, se presentó hace varios meses el proyecto que ahora se discute, que fija una tabla de factores amortiguada y define un IPC de la Salud para ajustar los precios base.

 

            Planteó que, hoy en día, el sistema de Isapres funciona de manera completamente desregulada, pues el fallo del TC ha tenido un efecto adverso monumental, al quitarle atribuciones regulatorias muy significativas a la Superintendencia de Salud. De hecho, ante una consulta que le formularan las Isapres, el ente fiscalizador les respondió que la tabla de factores de riesgo no puede continuar aplicándose, pese a lo cual siguen haciéndolo sistemáticamente, apostando a que una ínfima cantidad de personas va a reclamar.

 

            Destacó el señor Ministro que las cosas que el Gobierno tenía agendadas en materia de salud son bastante simples y conocidas por todos. En primer lugar, se propuso hacer de la Ley Auge una realidad, lo cual significa terminar en dos años con las 340 mil personas que al inicio del actual mandato presidencial aún no recibían la atención de salud que el Estado les garantiza. En segundo lugar, se prevé resolver en dos años el problema de los 89 mil pacientes Auge que no han recibido el tratamiento quirúrgico garantizado, para lo cual se incluyó en la Ley de Presupuestos del año en curso, sólo para el sector público, un monto de 18 mil millones de pesos, equivalentes a 36 millones de dólares. En tercer lugar, se propuso aumentar la participación fiscal en el financiamiento de la salud pública por la vía de reducir la cotización obligatoria para salud de los pensionados y de subsidiar la extensión del permiso post natal, en la forma que se conoce. Por último, se anunció la dictación de un nuevo decreto Auge, lo que se materializaría durante el primer semestre del año entrante, elevando de 69 a 80 las enfermedades con tratamiento garantizado y agregando un conjunto de prestaciones de carácter preventivo que resulta urgente incorporar.

 

            Reconoció que el proyecto en comento podría ser discutido más adelante, pero advirtió que tiene una urgencia bastante dramática, pues, si no está aprobado antes que se produzca el próximo ajuste de precios de las Isapres, éstos van a subir en forma desmesurada para los beneficiarios del Sistema Isapres.

 

            Hay un tema menor que dice relación con que, dada la condición actual del mercado de Isapres, a éste no le conviene agregar nuevos cotizantes y, por tanto, existe una fuerza de ventas de aproximadamente 3 mil personas que se ve enfrentada a una situación de gran inestabilidad laboral.

 

            Reconoció también el Ministro Mañalich que es teóricamente posible avanzar hacia un sistema completamente solidario de financiamiento de la salud por la vía de impuestos generales, pero hay que tener presente lo que esto pudiera significar para las finanzas públicas, toda vez que la cotización de las Isapres es hoy voluntariamente 3,5% superior a la obligatoria y el sector más favorecido de la sociedad va a encontrar rápidamente mecanismos para subcotizar en un esquema semejante. De hecho, aunque se ha discutido al interior del Ejecutivo, no ha habido manera de resolver el tema de la cotización obligatoria para salud de los trabajadores independientes, que se generalizaría el año 2018 en virtud de una ley previa, porque el Ministerio del Trabajo se opone a que ella se desvincule de la cotización obligatoria que esos mismos trabajadores deban hacer para su fondo de pensiones.

 

            Añadió que, dado que existe una cantidad importante de free riders (sic) en el sistema de seguros de salud (hay en Fonasa 4 millones de beneficiarios del grupo A, de los cuales 300 mil pertenecen al quintil de mayores ingresos de la sociedad), y como la cotización está vinculada a la existencia de un contrato formal y no a la renta, hay allí un subsidio mal focalizado.

 

            En cuanto a la eventual tramitación de una nueva Ley Larga de Isapres, señaló que el Gobierno está trabajando en ello y ha dado por buena la iniciativa de los Diputados señores Burgos, Torres, Castro, Accorsi y Núñez, que se orienta a establecer, dentro del Sistema de Isapres, un plan garantizado de salud y un fondo de financiamiento solidario acotado a él. No se legislará sobre un fondo solidario universal, porque ello implicaría tener que acordar necesariamente que es posible un subsidio portable entre los beneficiarios del sistema privado y los del sector público, discusión mayor en la que el Gobierno no está en condiciones de entrar ahora.

 

            Requerido expresamente sobre el particular, aceptó como efectivo lo afirmado por el representante de la Asociación de Isapres en el sentido de que éstas se encuentran impedidas de aplicar las tablas de factores de riesgo a partir del 1 de mayo próximo pasado. Sin embargo, insistió en que las Isapres están autorizadas a reajustar el precio base del plan complementario de salud sin referencia a nada, a menos que en marzo próximo exista un índice de precios de la Salud que permita a los expertos señalar la banda en la que éstos deben moverse.

 

            Finalmente, reconoció que, aunque tal vez el proyecto de Ley Corta no es lo óptimo, avanzar en estas materias como la comisión de expertos propone sería como tratar de reparar un avión en vuelo, pues se puede producir mucho daño si no se tiene la prudencia necesaria para modificar un sistema de salud que, dentro de sus limitaciones, funciona bastante bien en opinión de expertos internacionales. De ahí que el paso más prudente, a su juicio, vaya en la línea de aprobar la iniciativa en comento y de formular una reserva de constitucionalidad para estar seguros de que el TC está de acuerdo con lo que en él se propone en materia de factores de riesgo.

 

            El señor Francisco Labbé advirtió, en primer lugar, que no resulta apropiado llamar IPC de la Salud a los indicadores referenciales a que alude el proyecto, porque no son tal cosa y porque, de hecho, ya existe un IPC de la Salud, que es el sexto de los doce capítulos que componen el IPC general y que en los últimos 12 meses creció 0,8%. Consultado al respecto, señaló que este IPC de la Salud mide la variación de precio de los productos farmacéuticos, servicios médicos, servicios de hospital, otros productos médicos, servicios dentales, artefactos y equipos terapéuticos, y servicios paramédicos, estimándose que los indicadores referenciales cuya determinación encomienda el proyecto al INE debieran arrojar resultados semejantes.

 

            Planteó que el propósito de la tarea encomendada al Servicio es calcular, respecto del Sistema de Instituciones de Salud Previsional, indicadores referenciales de la variación de los precios de las prestaciones de salud, de la variación experimentada en la frecuencia de uso de las mismas y de la variación del gasto en subsidios por incapacidad laboral.

 

            El objetivo de lo anterior es contar con un conjunto de indicadores que permita a un Panel de Expertos determinar bandas de precios referenciales para moderar las alzas en los planes de salud comercializados por las Isapres, teniendo presente las variaciones en el tiempo de los precios de las prestaciones y la variabilidad del costo de los planes (prima) para diferentes estratos de la población (por edad y sexo), en un momento determinado.

 

            Destacó el Director del INE que lo que se solicita a ese organismo es, en primer lugar, calcular un índice de la variación de precios de las prestaciones de salud utilizadas por los usuarios del Sistema de Isapres, que tiene por objeto comparar los valores del gasto en prestaciones de salud en dos períodos distintos, separando la variación atribuible a cambios en los precios de aquélla atribuible a cambios en las cantidades utilizadas, lo cual reflejará los precios que pagan las Isapres a los prestadores (clínicas, centros médicos, laboratorios clínicos, etc.), pero no necesariamente la formación del precio. Es decir, este índice representa el costo que tiene para las aseguradoras adquirir los servicios de los prestadores. A diferencia del IPC de la Salud hoy existente, aquí no se considera el precio de los medicamentos, insumos clínicos, servicios hospitalarios, honorarios médicos, etcétera, que contribuyen a formar el precio de cada prestación de salud, sino sólo el precio final que las Isapres informan haber pagado por éstas. Hay que considerar también que lo pagado por las Isapres a los prestadores tiene incorporado un cambio en la variabilidad del copago (la cobertura de las prestaciones ambulatorias, por ejemplo, ha bajado de 80 a 70 por ciento), lo cual introduce una distorsión en la medición, porque no se está calculando un índice de precios sino un índice de costos de las Isapres, cuestión que deberá tener en cuenta el panel de expertos.

 

            En segundo lugar, se encomienda al INE calcular un índice de las variaciones de la frecuencia de uso de las prestaciones, para lo cual existen dos opciones: registrar en forma agregada las variaciones en las cantidades de prestaciones utilizadas por todos los beneficiarios del sistema de Isapres (ejemplo, cuántas apendicetomías se realizaron en determinado período), manteniendo constantes sus precios; o bien, considerar las variaciones en las cantidades de prestaciones utilizadas en forma desagregada por los afiliados según grupo etario, sexo, etcétera.

 

            Finalmente, se pide al INE calcular un indicador de la variación del gasto en subsidios por incapacidad laboral de los usuarios de las Isapres, que se debería construir agregando los valores de los subsidios por incapacidad laboral curativa pagados por las Isapres a sus afiliados en cada uno de los períodos, para luego calcular su variación. Este indicador ya existe y lo calcula actualmente la Superintendencia de Salud, por lo que el expositor supone que la tarea del INE será recalcularlo o aportarle una calidad estadística apropiada.

 

            Explicó el señor Labbé que, para la construcción de estos indicadores, se dispone hoy de las bases de datos (Archivo Maestro de Prestaciones y Archivo Maestro de Subsidios por Incapacidad Laboral), que la Superintendencia de Salud recibe mensual y trimestralmente, según los casos, de parte de las Isapres. Estas bases de datos contienen información sobre las prestaciones utilizadas por los beneficiarios, las facturaciones, bonificaciones y copagos asociados a cada prestación y una detallada caracterización de cada prestación. El INE, por su parte, debería tomar la información de la Superintendencia y validar la calidad y completitud de los datos, porque hay antecedentes de que muchas veces por problemas de costos ésta no es la más apropiada.

 

            Por otra parte, para la construcción de estos indicadores se requiere una serie de estudios (precio de convenios GES y Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas, no reportados en el Archivo Maestro de Prestaciones; prestaciones de baja frecuencia, que desaparecen en uno o más periodos; análisis de calidad y variedades, entre otros). Mención especial merece la armonización de prestaciones no incluidas en el Arancel Fonasa, que no están ordenadas, por lo que resulta necesario darles una nomenclatura y clasificarlas.

 

            Dentro de las etapas de ejecución de este proyecto, además de las de diseño de los índices, destacan la evaluación de la información disponible en la Superintendencia de Salud y la verificación en terreno de aquellos datos que resulten anómalos, lo cual es clave porque el INE es la institución que entrega las estadísticas oficiales del país.

 

            La realización del proyecto en su fase de estudio e implementación es de aproximadamente ocho meses, sin considerar la validación de los datos, las pruebas del instrumento en terreno y su calibración empírica, lo cual tomaría otros cuatro meses a lo menos. Esto quiere decir que, si se quiere hacer algo serio, el tiempo disponible es escaso. El costo del proyecto, en tanto, es de poco más de 124 millones de pesos al año.

 

            Finalmente, el señor Labbé manifestó dudas en torno a si estos indicadores constituyen el instrumento más apropiado para medir el problema que se quiere resolver, o si lo que se pretende realmente es elaborar un indicador de costos de las prestaciones de salud, que implica un trabajo mucho más extenso, similar a la construcción del IPC, que refleje el cambio de precios de una operación quirúrgica o procedimiento clínico cualquiera.

 

            Intervinieron sucesivamente a continuación los Diputados señores Jaramillo, Auth, Robles, Lorenzini, Montes y Santana, quienes, en lo medular, abogaron por asignar más recursos humanos y financieros al INE para que pueda construir un verdadero IPC de la Salud, que refleje el costo efectivo de las prestaciones  y que sirva para determinar el precio de los planes que ofrecen las Isapres a sus afiliados, pero sobre todo para asignar a los prestadores del sector público presupuestos adecuados que les permitan mejorar la calidad de la atención a sus usuarios.

 

            El Director Nacional del INE respondió a las consultas e inquietudes de los Diputados miembros de la Comisión señalando que el gasto que irroga al INE la construcción de los indicadores que se le encomiendan es pequeño, porque se supone que los datos entregados por las Isapres a la Superintendencia de Salud debieran ser más o menos confiables, dado que aquéllas tienen la obligación de entregarle información completa al ente fiscalizador, lo cual es sin perjuicio de que el INE deba validar la calidad y completitud de la misma. Por ello, y por la urgencia que existe de contar con estos indicadores a la brevedad, la ejecución del proyecto debiera demorar menos de un año.

 

            Insistió, por último, en que lo que se pide al INE no es calcular un IPC de la Salud, sino un índice referencial de lo que las Isapres pagan a los prestadores por cada procedimiento clínico. En tal sentido, si las Isapres en algunas regiones compran servicios a los establecimientos públicos, el costo de las prestaciones para éstos estará incorporado en el índice que se construya con la información proporcionada por las aseguradoras.

 

 

              La Comisión de Salud dispuso en su informe que el proyecto no tenía artículos de competencia de la Comisión de Hacienda. No obstante, por acuerdo de sesión de Sala, de fecha 3 de mayo de 2011, se remitió el proyecto a esta Comisión, la cual consideró necesario pronunciarse sobre todo el articulado atendidos los argumentos entregados por los invitados en el sentido de que los recursos que reciben las Isapres pertenecen a la seguridad social y que, si sus afiliados emigraran al Fonasa o viceversa, se alterarían los costos del sistema de salud para el Estado.

 

              En relación con la discusión particular del articulado, cabe señalar lo siguiente:

 

 

 

            Puesto en votación particular el articulado del proyecto propuesto por la Comisión de Salud, en una sola votación y sin debate, fue aprobado por 7 votos a favor, de los Diputados señores Godoy, Macaya, Marinovic, Recondo, Santana, Silva y Von Mühlenbrock; y 6 votos en contra, de los Diputados señores Auth, Jaramillo, Lorenzini, Montes, Ortiz y Robles.

 

 

 

 

 

 

            Tratado y acordado en sesiones de fechas 17, 18 y 31 de mayo, y 1 de junio de 2011, con la asistencia de los Diputados señores Auth, don Pepe; Godoy, don Joaquín (Presidente); Jaramillo, don Enrique; Lorenzini, don Pablo; Macaya, don Javier; Marinovic, don Miodrag; Montes, don Carlos; Ortiz, don José Miguel; Recondo, don Carlos (Zalaquett, doña Mónica); Robles, don Alberto; Santana, don Alejandro; Silva, don Ernesto, y Von Mühlenbrock, don Gastón, según consta en las actas respectivas.

 

              También asistió el Diputado señor Núñez, don Marco Antonio.

 

              SALA DE LA COMISIÓN, a 7 de junio de 2011.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JAVIER ROSSELOT JARAMILLO

Abogado Secretario de la Comisión

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXOS

 

 

Presentaciones de los invitados a la Comisión a exponer su opinión sobre el proyecto y el respectivo debate

 

 

            El señor Rafael Caviedes, Director Ejecutivo de la Asociación de Isapres A.G., agradeció la invitación extendida a ésta para participar en la Comisión, pues no resulta exagerado, a su juicio, afirmar que éstas se encuentran hoy en una situación compleja y delicada. Manifestó entender que el Ejecutivo ha dado respuesta a una exhortación del TC para efectos de que se legisle y se resuelva el problema generado por la aplicación de la tabla de factores.

 

            Añadió que la ley dictada el año 2005 ha sido alterada por los fallos de los tribunales y hay, por tanto, gran incertidumbre en lo que se refiere a la interpretación de los contratos, lo cual pone en una situación difícil tanto a los afiliados al sistema de salud privado como a las instituciones de salud previsional, que son las que tienen el compromiso y la obligación de entregar un plan de por vida a sus usuarios.

 

            Sostuvo que el origen del problema radica en el incremento permanente de los costos de la medicina, que se produce fundamentalmente por un cambio etario, epidemiológico, tecnológico y de hábitos de consumo de los pacientes, que ha generado no sólo una mayor demanda de prestaciones médicas, sino también un requerimiento de prestaciones más complejas y más caras, razón por la cual todos los sistemas de salud, sean públicos o privados, se han visto de alguna forma afectados por este proceso inflacionario del gasto en salud, que han debido resolver mediante los dos únicos mecanismos existentes al efecto: el sistema estatal, con un incremento presupuestario promedio de 10% real en los últimos diez años y, el sistema de Isapres, con un aumento real del 5% de las tarifas aplicables a sus afiliados en el mismo período.

 

            Acotó que no hay ningún país que haya resuelto el problema generado por esta espiral inflacionaria de los costos sanitarios. Por lo mismo, el legislador chileno consideró pertinente en 2005 crear mecanismos de ajuste del precio base de los contratos de salud, que ahora han sido cuestionados por los tribunales ordinarios de justicia, y regular al mismo tiempo una tabla de factores de riesgo, que también ha sido cuestionada, en este caso, por el Tribunal Constitucional.

 

            Explicó a continuación el expositor que el precio de los planes de salud está compuesto por dos elementos. Uno es el precio del GES (Régimen de Garantías Explícitas en Salud), que debe ser determinado por las Isapres cada vez que se modifica el Plan Auge. Otro es el precio del Plan Complementario de Salud, que incluye todas las prestaciones no contempladas en el GES, el cual está compuesto a su vez por un precio base, que es de libre determinación por la Isapre, pero que debe ser el mismo para todos los afiliados que han suscrito un mismo Plan, y un factor de ponderación, que se aplica a cada afiliado, según lo establecido en la tabla de factores definida en la ley dictada el año 2005 y su reglamento.

 

            Por tanto, para determinar el precio que cada afiliado paga a una Isapre por su Plan de Salud, se debe multiplicar el precio base del Plan Complementario por el factor de ponderación que corresponda. Cabe hacer notar que las prestaciones del Plan Complementario representan el 95% del costo total del plan de salud y sólo el 5% corresponde a prestaciones del GES, por lo que el precio base resulta tremendamente relevante.

 

            Por otra parte, la ley del año 2005 obligó a las Isapres a ajustar las modificaciones efectuadas anualmente a sus planes de salud mediante un esquema de banda de precios. Así, dicho ajuste anual puede variar más o menos 30% con respecto al alza informada por cada Isapre, de modo que si alguna de ellas dispone un incremento de 5% en sus tarifas, puede cobrar un mayor precio de entre 3,5 y 6,5 por ciento.

 

            Pese a lo anterior, los tribunales de justicia han cuestionado el procedimiento legal descrito, presentándose entre 2007 y 2010 cerca de 15 mil recursos de protección contra las Isapres por readecuación del precio base, que han dado lugar al pago de costas por $ 2.948 millones en favor de los abogados patrocinantes, con un beneficio para los afiliados de sólo $ 717 millones.

 

            En este contexto, el Ejecutivo ha formulado una propuesta que pretende resolver el problema de la determinación del precio base con la fijación de un índice de precios de la salud y el establecimiento de una banda, que sirvan de referencia para las adecuaciones que las Isapres deben efectuar anualmente. Para tales efectos, el proyecto contempla la creación de un panel de expertos que deberá determinar la banda de precios en base al índice calculado por el INE.

 

            Recordó el señor Caviedes que parlamentarios de distintas tendencias habían señalado desde hace mucho tiempo la necesidad de contar con este IPC de la Salud, por lo que entiende que el Ejecutivo ha respondido con esta iniciativa a esa inquietud, para dar mayor transparencia al proceso de adecuación del precio base que aplican las Isapres. Desde esa perspectiva, le parece consistente el proyecto con aquella petición y estimó adecuada la creación de un índice de precios referencial, fijado por el INE, para dar respuesta a la misma.

 

            El problema, sin embargo, está dado por la tabla de factores de riesgo propuesta por el Ejecutivo, la cual respondería al exhorto efectuado por el TC para que ella se establezca por ley. Observó que el considerando 163º del fallo del mes de agosto de dicha magistratura señala al respecto que "la determinación de la tabla de factores y la fijación de cada factor deberá ajustarse a lo que establezcan, en uso de sus facultades, los órganos colegisladores para dar cumplimiento a lo resuelto en este fallo".

 

            Desde ese punto de vista, le pareció razonable que el Ejecutivo haya dado respuesta al requerimiento del TC proponiendo la consagración legal de una tabla de factores para que su determinación no quede al arbitrio de la autoridad administrativa pero, aunque se abstuvo de opinar sobre los guarismos previstos en ella, advirtió que la aplicada por las Isapres hasta ahora constituye un reflejo casi exacto del mayor riesgo y del gasto que representan los distintos grupos de personas de acuerdo a su sexo y edad.

 

            Consultado al respecto, explicó que los factores de riesgo están basados en un simple análisis estadístico que hacen los actuarios, para establecer cuál es el gasto promedio en salud asociado a un determinado sexo y grupo etario, que luego se transforma en un conjunto de factores donde el estándar está dado por un hombre de 30 años, del cual se desprende el resto de ellos de acuerdo al riesgo actuarial que representan las distintas condiciones de las personas.

 

            Hizo presente que las Isapres han estado de acuerdo desde hace tiempo con una política de aplanamiento de la tabla de factores como el que ahora se propone. Incluso, el año 2005 formuló personalmente una propuesta, en conjunto con don Hernán Doren, para que la tabla de factores se congelara a los 65 años, la cual no fue acogida por el Gobierno de la época. Ahora se insiste en ello, estableciéndose subsidios cruzados que la Asociación de Isapres estuvo dispuesta en su momento a apoyar, pese a que es sabido que a partir de esa edad las personas comienzan a gastar mucho más en salud.

 

            En otro orden de ideas, aseguró que las Isapres están cumpliendo cabalmente con lo señalado por el TC y lo instruido por la Superintendencia de Salud, en el sentido de no aplicar la tabla de factores, razón por la cual no se están cobrando mayores precios por cambio de tramo etario. Requerido al efecto, explicó que desde el 1 de mayo las Isapres no han evacuado nuevas cartas de adecuación del precio de sus planes, pero hay algunas despachadas con anterioridad que aún deben seguir su curso normal. En todo caso, advirtió que si alguna Isapre estuviera adecuando todavía sus planes conforme a la tabla cuestionada por el TC, la Superintendencia de Salud tiene atribuciones suficientes para fiscalizar y corregir la situación.

 

            Planteó tener la certeza de que el sistema de Isapres es bien valorado por sus usuarios. De hecho, una encuesta de la propia Superintendencia de Salud, que se realiza desde hace más de cinco años, demuestra que el 80 por ciento de los beneficiarios del sistema se siente protegido por éste. Lo mismo señala una encuesta de Mori, realizada año a año por Marta Lagos por encargo de la Asociación de Isapres, donde el 90 por ciento de los usuarios califica como buena o muy buena la atención, el servicio y la cobertura que les entrega su Isapre.

 

            El sistema privado de salud ha servido, además, como espejo para el perfeccionamiento del sistema público y como plataforma financiera para el desarrollo de la moderna red de prestadores privados que tiene el país, que es la mejor de Latinoamérica y que tiene estándares de Medicina asimilables a los de los países desarrollados.

 

            Entendiendo que cualquier sistema económico requiere cierta estabilidad en las reglas del juego, manifestó el expositor que las Isapres han vivido permanentemente expuestas a la amenaza de modificación de las normas jurídicas que las rigen (sic), estando actualmente en el peor de los escenarios, por una ley que ha quedado trunca a raíz de un fallo del TC. Por ello, por respeto a sus usuarios y como una forma de garantizarles una mejor calidad de servicio futuro, le pareció adecuado que se legisle sobre este punto y que se resuelva el vacío dejado por la sentencia del Tribunal Constitucional.

 

            Intervinieron sucesivamente a continuación los Diputados señores Auth, Godoy y Santana, quienes plantearon inquietudes relacionadas, entre otras materias, con la situación de la industria en caso de no aprobarse el proyecto en comento; con las utilidades de las Isapres y su reinversión; con la relación entre las aseguradoras y los prestadores de salud, tanto públicos como privados, y con los elementos que determinan el aumento del costo de la salud.

 

            El señor Caviedes respondió que, de no aprobarse el proyecto en lo que respecta al IPC de la Salud, seguirá judicializándose la readecuación del precio base como hasta ahora, porque es justamente la falta de un elemento de referencia que explique las alzas que aplican las Isapres lo que motiva los reclamos de los usuarios; y seguirán las aseguradoras pagando entre 300 y 800 mil pesos en costas a los abogados, con un beneficio muy marginal para los afiliados, que a través de este expediente evitan incrementos de precios de 2 ó 3 mil pesos mensuales en sus planes de salud.

 

            Asimismo, de no aprobarse la tabla de factores contemplada en el proyecto, como las Isapres tampoco podrán seguir aplicando la objetada por el TC, para producir el equilibrio necesario ante el incremento de los gastos por cambio del perfil etario de los cotizantes y sus cargas, tendrán que modificar el precio base, que es la política que aplicaron en marzo recién pasado. Agregó que, si no existiera ninguna de estas dos salidas, el sistema de salud privado terminaría siendo económicamente inviable.

 

            Con respecto a las ganancias de la industria, señaló que en los últimos años han alcanzado un promedio de 3% sobre las ventas, llegando en 2009 a 2,5% y, en 2010, a 4,8%. Para dar una idea de lo que representa este margen de utilidad, precisó que el del año 2010 implica una ganancia de $ 1.400 mensuales por persona. Destacó, sin embargo, que en comparación con cualquier otro sector, industrial o de servicios, las utilidades de las Isapres con respecto a ventas son las más bajas. Consultado sobre las razones de la mayor utilidad registrada el año 2010, indicó que ella se debe, por una parte, a una disminución importante de los gastos de administración y ventas (desde 20% a 11% en los últimos diez años), y por otra, a que el año pasado se introdujo una modificación en el Plan Auge que importó un incremento en las tarifas.

 

            En cuanto a la reinversión de dichas utilidades en la ampliación y modernización de la infraestructura privada de salud, aclaró que las Isapres no tienen ninguna relación con la red de establecimientos prestadores, ya que la ley del año 2005 prohibió toda forma de integración entre ellos. Reconoció, no obstante, que hay holdings que son dueños de una Isapre y de una red de establecimientos clínicos, pese a lo cual ha ocurrido muchas veces que a una Isapre le resulta más conveniente celebrar convenios con una red de prestadores ajena.

 

            Sobre los elementos que determinan el incremento del gasto en salud, indicó que, aproximadamente, el 70% de éste está representado por una mayor demanda de prestaciones médicas. De hecho, en el año 1990, el sistema de Isapres entregaba 8,5 prestaciones per cápita al año. En la actualidad, entrega 19 prestaciones per cápita al año. Acotó que este incremento del consumo de los afiliados también se da en el sistema estatal, ya que las estadísticas de Fonasa arrojan resultados similares, tanto en la modalidad de libre elección como en la de atención institucional. Por último, indicó que no hay ninguna señal en los países más desarrollados que demuestre que este proceso inflacionario se vaya a detener en el corto plazo, pues la Medicina es una ciencia en desarrollo y las personas hacen uso de ella para vivir más y mejor, pero a costa de una mayor demanda de prestaciones.

 

            Con respecto a la participación del sector público en el otorgamiento de prestaciones sanitarias al sector privado, sostuvo el expositor que ésta no ha variado sustancialmente a lo largo del tiempo y que las Isapres entregan más del 97% de sus servicios a través de entidades privadas. Incluso, el sector público utiliza la red privada para la entrega de las prestaciones Auge. Han aparecido, sí, algunos prestadores públicos, como el Hospital Clínico de la Universidad de Chile o el de Carabineros, que entregan también prestaciones al sistema de Isapres. Consultado sobre el particular, aclaró que la mayor parte de las prestaciones Auge que otorga el sistema privado de salud favorece a sus propios afiliados, pero desconoce la cantidad de ellas que se entregan a usuarios del sector público, así como el monto de las transferencias que el Estado hace a la red privada por este concepto.

 

 

 

 

 

            El doctor Oscar Arteaga, Director de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, planteó la necesidad de analizar el proyecto en comento desde la perspectiva de la seguridad social, por entender que en él se propone una modificación legal relacionada con esta materia.

 

            En ese orden de ideas, manifestó que la seguridad social se refiere a un arreglo del conjunto de la sociedad destinado a enfrentar estados de necesidad, que son circunstancias de la vida en que las personas ven limitada su capacidad para generar ingresos. Frente a esta posibilidad, se buscan mecanismos para reducir la incertidumbre del futuro, como pueden ser ahorros personales y apoyos familiares o de amigos. También la sociedad genera mecanismos para hacer frente a estos estados de necesidad y a estos arreglos institucionales se les llama sistemas de seguridad social.

 

            Como todas las personas tienen aversión al riesgo de enfrentar una situación futura más precaria que la actual, surgen los seguros, que ofrecen protección contra determinadas contingencias y, como se está dispuesto a sacrificar parte de los ingresos para reducir esta incertidumbre, hay ciertos agentes que abren esa posibilidad, pero que operan sobre la base de tener relativa certeza sobre la probabilidad agregada de que le ocurran ciertos eventos al conjunto de la población. No se conoce, por ejemplo, qué personas concretas van a morir cada año en el país, pero sí saben que alrededor de 80 mil personas lo harán.

 

            De ahí que las condiciones para que funcione un seguro privado son: 1º) que la probabilidad de ocurrencia de un evento a un individuo sea independiente de la probabilidad de que el mismo evento le ocurra a otros; 2º) que esta probabilidad sea inferior a 1 (certeza absoluta), porque de otro modo no existe posibilidad de distribuir los riesgos, y 3º) que esta probabilidad sea conocida o posible de estimar.

 

            Al hablar de la salud, sin embargo, hay que tener presente que ésta tiene una naturaleza distinta a la de otras áreas. Hay personas que tienen enfermedades crónicas o enfermedades congénitas que van a arrastrar de por vida. Hay, por tanto, certeza absoluta de la ocurrencia de ciertos eventos y, como el esquema de seguros privados no puede cubrir este tipo de situaciones, surgen los arreglos de seguridad social con el propósito de distribuir los riesgos entre toda la población. De este modo, las pérdidas de un individuo pueden ser compartidas por el conjunto de la sociedad.

 

            Por otra parte, las personas tienen una "preferencia interpersonal positiva". Vale decir, quieren recibir hoy beneficios y postergar el costo de los mismos. Además, los individuos tienden a no ser previsores y no están dispuestos a contribuir para un sistema de seguridad social. Por esa razón, cualquier esquema de seguridad social funciona sobre la base de contribuciones obligatorias por parte de quienes trabajan remuneradamente.

 

            A continuación, el doctor Arteaga se refirió a las funciones y objetivos que, según la Organización Mundial de la Salud, debe cumplir todo sistema sanitario. Siendo el objetivo final de éste contribuir a mejorar el nivel de salud de toda la población, requiere cumplir dos objetivos intermedios, cuales son responder a las expectativas no médicas de las personas y establecer una contribución económica justa, pues tan importante es tener los recursos para financiar un sistema de salud como la manera en que ellos se obtienen. En este contexto, se considera justo que aquéllos que tienen mayores capacidades hagan una contribución mayor, de modo que los individuos sanos ayuden a financiar a los enfermos y los jóvenes a los más viejos, mediante lo que se denomina "solidaridad intergeneracional".

 

            Hizo alusión enseguida a los mecanismos de financiamiento que utilizan los distintos sistemas de salud en el mundo, señalando que los hay de fuente pública y privada. Entre los primeros, están los impuestos generales; los impuestos "marcados", que se usan para financiar determinadas acciones de salud, pero que hacen daño al sistema de salud (ejemplo, impuesto específico al tabaco, que financia solamente programas de enfermedades respiratorias), y los seguros obligatorios, que se financian mediante cotizaciones obligatorias para salud. Por lo mismo, desde el punto de vista de la seguridad social, resulta erróneo considerar, como se hace en Chile, que las Isapres son instituciones privadas que administran seguros privados, ya que éstos funcionan de manera distinta. Las fuentes privadas de financiamiento, en tanto, son los seguros voluntarios (como los de vida) y los pagos directos.

 

            Teniendo en cuenta lo expresado, afirmó que esta Ley Corta de Isapres no introduce cambios relevantes que contribuyan al fortalecimiento de la seguridad social, porque no resuelve la principal anomalía del sistema de salud chileno, cual es la vinculación entre riesgo individual y capacidad de contribución financiera. Incluso, el hecho de disminuir el diferencial de precios entre los cotizantes y cargas de mayor y menor riesgo, de 10 a 5, no resuelve dicho problema, lo cual es inaceptable desde el punto de vista de la seguridad social. Incluso, el aplanamiento de los coeficientes de riesgo de acuerdo a edad y sexo, que puede parecer bastante atractivo a primera vista, conlleva el enorme riesgo de retrasar y eventualmente reemplazar soluciones estructurales que se necesitan de manera urgente.

 

            Más aún, analizando el proyecto en su propia lógica, observó el doctor Arteaga que éste presenta deficiencias con respecto a la sustentabilidad financiera del arreglo propuesto, ya que los actuales beneficiarios de Isapres podrán optar entre la tabla actual que rige sus contratos (coeficientes ajustados a sus riesgos individuales) y la nueva tabla (que distribuye riesgos entre afiliados a Isapres), lo que llevará a los de menor riesgo a quedarse con la primera, porque así pagarán menos. La pregunta que surge entonces es, ¿cómo se financia el sistema para el resto?

 

            Otro argumento importante para sostener lo expresado es que la evidencia en materia de políticas públicas demuestra que los cambios marginales tienden a mantener el status quo. En tal sentido, recordó que en el pasado se cometió el error de permitir que el excedente de cotizaciones para salud fuera utilizado por los usuarios de las Isapres para mejorar sus planes o financiar copagos, lo cual fue muy aplaudido por la población, pero tuvo el efecto de dejar sentado que las cotizaciones pertenecen a cada afiliado y no al sistema de seguridad social, como sucede en realidad. Otro tanto ocurrió con el fondo compensatorio inter Isapres creado para financiar el GES, que fue concebido como un fondo universal para financiar las enfermedades Auge de toda la población, pero terminó transformado en un sistema distinto del que debió establecerse para los usuarios de la salud pública, lo cual no le hace bien al país.

 

            A partir de lo anterior, la pregunta existencial del sistema de salud chileno es si las Isapres son o no parte de la seguridad social. La verdad es que lo son para captar la cotización obligatoria de sus afiliados, pero ellas se miran a sí mismas como aseguradores privados que se mueven en el mercado. En el mundo existen entidades privadas que administran seguros públicos, pero operan con la lógica de la seguridad social, uno de cuyos aspectos esenciales es romper el vínculo entre riesgo individual y capacidad de contribución. Observó el expositor que el proyecto en debate no avanza en clarificar esta pregunta y, por el contrario, contribuye a complejizar el problema planteado.

 

            En resumen, el doctor Arteaga consideró que el proyecto no avanza, sino que dificulta el camino hacia el cambio de fondo que requiere el país para fortalecer la seguridad social en Salud; y que, desde una perspectiva de políticas públicas en Salud, es preferible la situación sin proyecto que con el proyecto presentado.

 

 

            El doctor Manuel Inostroza, Director de Campos Clínicos de la Universidad Andrés Bello sostuvo, en primer lugar, que se ha querido presentar el proyecto de ley en comento como una iniciativa que, de no aprobarse en forma urgente, provocaría un descalabro y una gran incertidumbre en el sistema de salud privado. A su juicio, ello no es tal, porque en el año 2010 el sistema de Isapres registró un incremento de utilidades equivalente a 92,4% con respecto al año anterior, lo cual demuestra que goza de una gran estabilidad financiera y económica, que le permitiría enfrentar sin ningún problema un debate más tranquilo de su marco regulatorio.

 

            En segundo término, se ha asegurado que este proyecto constituye el inicio del proceso de discusión de una reforma mayor y que, en su Mensaje a la Nación, el Presidente de la República anunciaría el envío al Congreso de una Ley Larga de Isapres, que abordaría las modificaciones al modelo de financiamiento del sistema, lo cual no ocurrió.

 

            Es necesario reconocer sí un incremento de la presentación de demandas contra las Isapres por parte de personas disconformes con el ajuste tarifario de sus planes de salud, ya sea por aumento del precio base o por aplicación de las tablas de factores de riesgo. De hecho, en 2009 y 2010 ha habido entre 7 mil 500 y 10 mil presentaciones anuales, las que sin embargo no representan más del 0,6% del millón doscientos mil cotizantes del sistema. Incluso, si se proyectara el doble de presentaciones a efectuar durante el año en curso, no superarían el 1,2% de los cotizantes, lo que resulta completamente marginal frente al total de usuarios del sistema que esperan una solución más de largo plazo.

 

            En esta misma línea, señaló el expositor que el Sistema de Isapres se enfrentó a la instauración de un esquema dual que se ha intentado corregir legislativamente en los últimos 20 años, procurando que en torno a la obligación de cotizar para salud se instalase una lógica de seguridad social, tal como en el sector público, y por eso se ha tenido en esta materia la evolución regulatoria que describe el Mensaje, pero que no ha logrado superar la incongruencia que aún existe entre la cotización obligatoria y una lógica de seguro individual ajustado al riesgo de las personas.

 

            Recordó, asimismo, que las tablas de factores de riesgo existen desde que se creó el Sistema de Isapres en 1981, pero estaban implícitas en la facultad que la ley les otorgaba para ajustar el precio de sus planes en la forma que quisieran. El año 1995, con la primera reforma que pudo hacerse a la Ley de Isapres, se estableció que debía definirse por contrato una correlación entre el precio de los planes y el sexo y la edad de los cotizantes y sus cargas. En virtud de ello, el Superintendente de Isapres de la época, creó en 1998 el concepto de tablas de factores de riesgo y dispuso que ellas debían explicitarse en los contratos, para que no pudieran ser cambiadas en cualquier momento. Finalmente, con la creación del Auge en 2003 y la última reforma a la Ley de Isapres en 2005, se estableció una mejor regulación, aunque sin cambiar la lógica de riesgo individual, y se dispuso que cada Isapre sólo podía tener dos tablas de factores (habían llegado a existir alrededor de dos mil quinientas en todo el sistema), y que ellas debían ser atenuadas, restringiéndose la diferencia entre el precio mínimo y máximo de un mismo plan a 14 veces para los hombres y 9 veces para las mujeres, porque esta era la diferencia efectiva que había según datos reales del año 2004.

 

            Destacó el doctor Inostroza que estos cambios regulatorios fueron lo que el consenso político de la época permitió lograr. Sin embargo, el hecho de que hoy enfrente el país un problema relacionado con las tablas de factores significa que no se ha podido concretar la reforma definitiva que haga desaparecer del sistema la discriminación por riesgo individual. Se llega así a una situación en que las tarifas de las Isapres tienen tres mecanismos de ajuste: el precio base, que se aplica a todos los afiliados que tienen un mismo plan de salud; la tabla de factores de riesgo, y el precio del GES, que se actualiza cada vez que se modifica el Plan Auge.

 

            Por ende, en opinión del invitado, no existe urgencia alguna en el corto plazo que exija aprobar el proyecto presentado, sin considerar una modificación más de fondo del Sistema de Isapres, pues existe un marco regulatorio que no está dando cuenta de los cambios que la ciudadanía requiere.

 

            En otro orden de ideas, planteó que el proyecto en análisis no cumple ninguna de las exigencias jurídicas que han hecho los tribunales de justicia, en relación con las tablas de factores de riesgo.

 

            Explicó que la normativa legal sobre la materia, consensuada en 2005, ha sido cuestionada por el Tribunal Constitucional por tres razones. La primera se refiere al hecho de que la definición de las tablas no puede quedar al arbitrio de un órgano administrativo, como es la Superintendencia de Salud, único problema que estaría siendo resuelto por esta iniciativa al fijar una tabla de factores directamente en la ley, pero sólo parcialmente, ya que, a la exigencia de reserva legal, el TC agrega que en la determinación de dichos factores deben cumplirse criterios de razonabilidad y prudencia, que resultan muy difíciles de definir. Muestra de ello es que el primer reclamo de inaplicabilidad por inconstitucionalidad de la Ley de Isapres, presentado por la abogada Silvia Peña, versó sobre un cambio de tramo etario (de 54 a 55 años) que implicaba un incremento del factor de riesgo de 3 a 3,5. El proyecto del Ejecutivo, en tanto, consagra para el mismo caso una variación del factor de riesgo de 2,6 a 3,2. Es decir, que la tabla de factores de riesgo contemplada en esta iniciativa es peor que la que llevó al TC a declarar inconstitucional la aplicada en virtud de la ley vigente, lo cual hace presumir que, de presentarse un requerimiento sobre la materia, el TC tendría mayor fundamento para impugnar el proyecto en actual tramitación.

 

            Otra objeción formulada por el TC es que no puede operar un sistema de seguro privado sobre la base de una cotización obligatoria, por las consideraciones que expuso el doctor Arteaga, cuestión que el proyecto tampoco resuelve.

 

            Finalmente, algunos miembros del TC han señalado que el sexo y la edad son factores cuya existencia o modificación no es atribuible a las personas y, por consiguiente, mal podrían ser fuente de discriminación para el acceso a un sistema de salud. La iniciativa en comento tampoco se hace cargo de esta observación de manera apropiada, porque aunque establece una tabla de factores atenuada, no elimina la discriminación por sexo y edad.

 

            Se ha planteado, además, que este proyecto de ley representa enormes beneficios y ventajas para los afiliados a las Isapres con respecto a la situación actual. A juicio del expositor, resulta aventurado afirmar tal cosa, ya que, debido a la declaración de inconstitucionalidad de las tablas de factores, la Superintendencia de Salud ha instruido que a partir del 1 de julio próximo ellas no podrán seguir aplicándose. Ergo, sin proyecto de ley, no puede haber ajuste de precios por riesgo individual en el sistema de Isapres, quedándoles a salvo a éstas, solamente y de no mediar un nuevo cambio legislativo al respecto, el ajuste del precio GES o el reajuste del precio base. En tal sentido, al establecer una nueva tabla de factores de riesgo, esta iniciativa estaría generando para los usuarios una situación peor que la que hoy se les presenta.

 

            Peor aún, en su articulado transitorio, el proyecto establece que sus disposiciones regirán para todos los planes de salud nuevos, pero que las personas adscritas a planes antiguos –y, por tanto, con tablas de factores que no pueden seguir aplicándose- podrán optar a que se les adecuen éstos a la nueva estructura de planes contemplada en la ley. De esta manera, el Sistema de Isapres tendrá no sólo la posibilidad de aplicar la nueva tabla de factores, sino también la de forzar a los afiliados a cambiar sus planes antiguos, que probablemente son más convenientes y ya no se comercializan, por nuevos planes que contengan dicha tabla de factores, pero con menos beneficios para ellos.

 

            Por las razones expuestas, la ley en proyecto no puede ser entendida como una ventaja que los usuarios de las Isapres se están perdiendo, ya que la posibilidad que tienen éstas de ajustar los antiguos planes de salud a la nueva estructura es tremendamente abusiva. Cabe recordar que en el proyecto recientemente aprobado que corrigió la renunciabilidad de los excedentes establecida en 1995, se previno la posibilidad de cambiar la estructura de los planes vigentes a pretexto de consagrar nuevamente la irrenunciabilidad, cosa que en el proyecto actual no está garantizada. A mayor abundamiento, recordó que en la reforma de la Ley de Isapres del año 1995 se estableció que existe la obligación de resguardar el plan de salud como parte importante del patrimonio del afiliado, razón por la cual, durante el proceso de adecuación anual, no se podrían vender planes con menos de un año de antigüedad o que no tuvieran afiliados siendo más antiguos. Esto fue para evitar que las Isapres construyeran planes nuevos con menos beneficios, a fin de ofrecerlos a quienes no pudieran seguir pagando planes más convenientes contratados con anterioridad. El proyecto en comento, ante la eventualidad de que sea necesario ajustar la estructura del plan de salud, limita la prohibición antedicha.

 

            Otro aspecto de la iniciativa con la que el doctor Inostroza discrepó se refiere a la creación del IPC de la Salud. Planteó que, en Medicina, cuando se tiene un paciente con una enfermedad infecciosa cuyo síntoma principal es la fiebre, se aspira a tener un buen termómetro, pues de lo contrario podría no medirse adecuadamente la temperatura y aplicarse un tratamiento que pudiera poner en peligro la vida del enfermo. Sin embargo, tener un buen termómetro tampoco garantiza que se vaya a resolver la patología de fondo. Análogamente, sostuvo que el IPC de la Salud podría ser un buen instrumento de medición de los costos de la salud, pero el proyecto no contempla ningún mecanismo que permita eventualmente detener el alza indiscriminada de los mismos. Luego, tampoco constituye un buen avance contar con un buen termómetro si no se cuenta con herramientas para bajar la temperatura al paciente, que en este caso son los altos precios de las prestaciones médicas, para lo cual no existe un marco regulatorio que permita controlar más técnica y racionalmente su excesivo aumento.

 

            En conclusión, el doctor Inostroza afirmó que la iniciativa en comento es un mal proyecto, pues no resuelve ninguno de los puntos señalados, y la única alternativa viable al mismo ha sido hasta ahora desechada por el Ejecutivo. Se trata de la propuesta de mayoría de la comisión asesora convocada por el propio Gobierno, que, aplicando una lógica de seguridad social al sistema de Isapres, promueve la creación de un fondo de compensación global Fonasa-Isapres, con un plan garantizado común y la eliminación de las tablas de factores de riesgo. En subsidio, de no ser posible lo anterior, se propone al menos cambiar la naturaleza del Sistema de Isapres, constituyendo en su seno un plan garantizado de salud, con un fondo de compensación que permita eliminar las tablas de factores de riesgo. Al efecto, el expositor participó como asesor en la elaboración de un proyecto de ley presentado el año pasado por seis diputados, que fue declarado inadmisible por incidir en materias de iniciativa exclusiva el Ejecutivo.

 

            A continuación intervinieron sucesivamente los Diputados señores Ortiz, Santana, Auth, Montes, Lorenzini, Robles y Jaramillo, quienes plantearon diversas inquietudes e interrogantes, relacionadas, entre otras materias, con las facultades de la Superintendencia de Salud para resolver reclamos relativos a la aplicación de las tablas de factores cuestionadas por los tribunales (pues existe discrepancia al respecto entre lo señalado por el Ministro de Salud y lo afirmado por el representante la Asociación de Isapres); la constitucionalidad de un eventual fondo de compensación de riesgos inter-Isapres y la existencia de una tarifa plana aplicable al GES; el impacto que tendría en los sistemas de salud, tanto público como privado, la aprobación de la propuesta de mayoría de la Comisión Asesora Presidencial sobre plan garantizado mínimo y fondo de compensación universal; la opinión del doctor Arteaga sobre dicha propuesta de mayoría; las consecuencias que tendría, a juicio de los invitados, la falta de aprobación del proyecto en debate; el eventual desfinanciamiento del sistema de Isapres en caso de aprobarse una tabla de factores de riesgo más acotada y que muchos afiliados con planes antiguos opten por no adecuarse a ella, suponiendo que esto origine mayores costos para las aseguradoras; la posible inconstitucionalidad de la norma que permitiría a las Isapres forzar el cambio del plan de salud de un afiliado, expropiando el derecho de éste sobre dicho plan, incorporado a su patrimonio, y la necesidad de avanzar en la discusión de una ley que permita solucionar en forma definitiva el problema del financiamiento de la Salud en Chile.

 

            El doctor Inostroza argumentó que, desde la época en que la Superintendencia de Isapres estuvo encabezada por el señor Alejandro Ferreiro, se estableció una jurisprudencia administrativa, según la cual ese organismo podía resolver reclamos relativos a la modificación del precio base de los planes de salud privados, con la única diferencia, respecto de los Tribunales Ordinarios de Justicia, de que debía fijar al efecto una suerte de IPC de la Salud. De hecho, la Superintendencia calcula, desde 1999, un índice de cautividad, para lo cual analiza el incremento de los costos promedio de las Isapres y, cuando un afiliado se siente perjudicado por el ajuste de precio de su plan, obliga a aplicar dicho índice, si ello resulta más beneficioso para el reclamante. Por esta vía, la actual Superintendencia de Salud ha resuelto miles de reclamos históricamente. Sin embargo, las personas que recurrían a los tribunales ordinarios normalmente obtenían algo mucho mejor, y es que, en el 99,9% de los casos, el reajuste de precios anunciado por la Isapre quedaba sin efecto.

 

            Por otra parte, bajo el mandato del invitado como Superintendente de Salud, para resolver los reclamos por aumentos de precio basados en el riesgo de las personas, se ideó una tabla de factores promedio del sistema. Así, cuando una persona, en vez de recurrir a los tribunales, acudía a la Superintendencia alegando que un alza por factores de riesgo era abusiva para sus intereses, se obligaba a la Isapre a aplicar el factor promedio determinado por el ente fiscalizador, si ello era más conveniente para el afiliado. Estas facultades de resolución de conflictos siguen vigentes en la actualidad, con la diferencia de que quienes recurren al TC han obtenido la inaplicabilidad de la tabla de factores en lugar de la aplicación del factor promedio.

 

            Con todo, haciendo uso de sus actuales atribuciones interpretativas del marco legislativo, la Superintendencia instruyó que a partir del 1 de julio próximo, fecha en que deben empezar a regir las alzas anunciadas por las Isapres en marzo pasado, ya no podrán aplicarse las tablas de factores de riesgo. Ello, por considerar que un contrato de tracto sucesivo regido por normas de orden público, como es el de prestaciones de salud, puede ser afectado -incluso retroactivamente- por eventuales fallos judiciales como el del TC.

 

            Por lo mismo, reiteró que no existe la pretendida urgencia de legislar en el sentido propuesto por el Ejecutivo, toda vez que, de no mediar un cambio legislativo, continuará en pie el instructivo de la Superintendencia que impide aplicar las tablas de factores, quedando a las Isapres sólo dos mecanismos para ajustar sus precios que, sin ser perfectos, al menos no hacen discriminación por sexo y edad, como son el reajuste del precio base -que el último año alcanzó al 5,7%- y la adecuación del precio GES. Persiste la urgencia, no obstante, de alcanzar un acuerdo político-técnico, a más tardar en noviembre próximo, para legislar en torno a la propuesta de mayoría de la comisión asesora presidencial, ya que de lo contrario, ante la incertidumbre de no poder aplicar las tablas de factores, las Isapres buscarán compensar el mayor riesgo de sus beneficiarios aplicando una mayor alza en el precio base a contar de marzo de 2012.

 

            En cuanto a la constitucionalidad de los fondos de compensación, recordó que frente a la propuesta del ex Presidente Lagos, de crear un fondo global Fonasa-Isapres, se arguyó que las cotizaciones eran de propiedad individual y, por tanto, "no solidarizables", por lo que cualquier iniciativa que apuntara en esa dirección sería inconstitucional. Añadió que la Oposición de la época estuvo dispuesta a votar en contra del Plan Auge si no se excluía del proyecto respectivo la propuesta de fondo de compensación global, lográndose a cambio crear al menos un fondo solidario inter-Isapres para el financiamiento del GES y eliminando la posibilidad de que hubiera traspaso de recursos del sector privado al público, donde hay personas de mayor riesgo. El punto es que, si ya existe este fondo de compensación de riesgos de alcance limitado, no podría ser inconstitucional un fondo solidario más amplio. Además, el Fondo Nacional de Salud es un sistema solidario per se, donde existe un plan único y, más aún, el propio proyecto en debate señala que la tabla de factores de riesgo atenuada es más solidaria que las existentes hasta ahora. Por todas estas consideraciones, resultaría insostenible alegar la inconstitucionalidad de un fondo de compensación de riesgos que suprima la aplicación de las tablas de factores.

 

            Con respecto a la tarifa plana del Auge y su evaluación, afirmó que sin duda la medida más aplaudida por la ciudadanía, anunciada por el Presidente de la República en su último Mensaje a la Nación, es que se perfeccionará la implementación del Plan Auge para absorber las listas de espera que aún subsisten. Ello significa que el Auge es, en general, muy bien evaluado por la población y su mayor virtud es que todos los afiliados a las Isapres pagan por esta cobertura el mismo valor, sin discriminación por riesgo. Por ello es que el doctor Inostroza ha planteado en todos los foros en que ha participado la creación de un plan garantizado y un fondo de compensación global, que entiende está detrás del anuncio efectuado por el Primer Mandatario.

 

            En relación con el impacto que tendría la aprobación de semejante propuesta, que fue el planteamiento de mayoría de la comisión asesora presidencial, señaló que ésta propuso en subsidio la creación de un plan garantizado -cuyo costo podría variar entre 15 y 28 mil pesos- y un fondo de compensación de riesgos al interior del Sistema de Isapres, que no involucraría subsidios estatales, pero que podría ser perjudicial para el 20 ó 30 por ciento de los afiliados, según estimaciones de la Superintendencia de Salud, en el sentido de que, por el mismo precio que hoy pagan, accederían sólo a un plan mínimo, debiendo enterar cotizaciones adicionales para conservar los mayores beneficios de su plan actual. Este estudio, sin embargo, esconde un tema que es técnicamente impredecible, cual es el impacto que podría tener ese modelo en el precio de las prestaciones de salud, las que, por ser de libre elección, resultan más caras. Si se fijara un marco regulatorio que estimulara la celebración de acuerdos entre aseguradores y prestadores, como se hizo en el Auge, los precios de las prestaciones tenderían a bajar en virtud de las negociaciones entre ellos.

 

            Sobre el efecto financiero del proyecto en el Sistema de Isapres, sostuvo que no tendría alcance fiscal, porque no hay aquí platas públicas involucradas y porque, si operaran los mecanismos consagrados en el proyecto, que permiten seleccionar riesgo por la estructura de planes, debido a un comportamiento oportunista tanto de los cotizantes como de las Isapres, y el mayor costo derivado de ello no es asumido por el nuevo marco regulatorio que se construya, las Isapres podrán ajustarlo siempre por incremento del precio base. No habrá, por tanto, efecto financiero que pueda generar inestabilidad en el sistema.

 

            Finalmente, insistió en que puede ser muy perjudicial para los afiliados que las Isapres tengan la facultad de ajustar la calidad de sus planes, ofreciéndoles planes alternativos con menor cobertura que los celebrados con anterioridad. Esta posibilidad la ofrecen los artículos 2º y 3º transitorios de la iniciativa en comento, al señalar que "En las adecuaciones contractuales que tengan lugar dentro de los dieciocho meses siguientes a la vigencia de esta ley, no regirán las prohibiciones establecidas en el numeral 6 del artículo 198 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, que impiden a las Instituciones de Salud Previsional ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un año de comercialización o que, cumpliendo esa condición, no tengan personas adscritas a ellos.". Esta prohibición fue establecida por la reforma del año 2005 para evitar que las Isapres ofrecieran planes alternativos tan malos, que al afiliado no le quedara otra posibilidad que acatar el alza de precio de su plan vigente o salirse del sistema.

 

            Por su parte, el artículo siguiente, dispone que "Las Instituciones de Salud Previsional deberán ofrecer a los afiliados que lo soliciten formalmente, antes del cumplimiento de su anualidad, planes alternativos que contengan la tabla única que regula esta ley.". Como no se dice nada sobre la calidad de este plan alternativo, el incentivo que tiene la Isapre para librarse de un beneficiario más riesgoso es ofrecer un plan de menor cobertura.

 

            Por ello, el proyecto no sólo no favorece a los usuarios de las Isapres, sino que incluso pone en la indefensión a los que actualmente tienen buenos planes.

 

            El doctor Arteaga destacó la importancia de distinguir conceptualmente la función prestadora de la aseguradora en un sistema de salud, ya que cualquiera sea el mecanismo de financiamiento, el seguro no es más que un mecanismo para que las personas puedan acceder a lo que importa, que son las prestaciones de salud. Consultado al respecto, señaló que toda la compra de servicios que se hace a Fonasa, a través de la modalidad de libre elección, constituye una especie de seguro público que opera con prestadores privados.

 

            En cuanto a la propuesta de la comisión asesora presidencial, advirtió que el sistema de financiamiento menos regresivo es el de impuestos generales, pues permite que quienes más tienen hagan una contribución mayor. Pero dado que esta posibilidad ha sido descartada por dicha comisión, por razones que se desconocen, pareciera que su propuesta de mayoría es todavía mejor que lo que hoy existe, pues avanza hacia un arreglo que descansa más nítidamente sobre bases de seguridad social, misma razón por la que apoya la iniciativa de suprimir parcialmente la cotización de salud de los pensionados.

 

            Para terminar, reiteró sus argumentos en contra del proyecto, pues no desvincula el riesgo individual de la capacidad de contribución, y a favor de una legislación que considere a las Isapres parte del sistema de seguridad social y, a las cotizaciones obligatorias, fondos de este carácter y no privados.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÍNDICE

 

 

                                                                               Páginas

 

 

 

1. Constancias Reglamentarias Previas                          1

 

1. Informe financiero                                                      2

 

1. Debate de la Comisión                                              2

 

1. Discusión particular                                                  11

 

1. Tratado y Acordado                                                   12

 

1. Anexos

 

Presentación de los invitados señores

 

-      Rafael Caviedes                                                        13   

-      Oscar Arteaga                                                            17

-      Manuel Inostroza                                                       20